用   途

（使用时间、地点、区域、范围等）

申请部门主要领导意见：

                                      签章：            

后勤管理处主要领导意见：

                                           签字：            

卫生所负责人发放意见：

                                          签字：            

库管员签字：

领取人签字：                           领取人电话：            

                                        领取日期：